Darlegungs- und Beweisumfang des Sozialversicherungsträgers im Regress

Die Krankenkasse ist trotz des bereits im Zeitpunkt des schadensstiftenden Ereignisses stattfindenden Anspruchsübergangs nicht als Geschädigte anzusehen. Der nach § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X auf die Krankenkasse übergehende Anspruch auf Ersatz ihrer geleisteten Behandlungskosten knüpft an die Leistungspflicht des Sozialversicherungsträgers („zu erbringen hat“) und nicht an tatsächlich erbrachte Leistungen an. Dabei kann die Krankenkasse Aufwendungsersatz nur insoweit verlangen, als sie Aufwendungen auf einen Schaden des Versicherten zu erbringen hat.

Die Krankenkasse treffen im Grundsatz die gleichen Anforderungen an die Darlegungs- und Beweislast wie den Geschädigten, würde dieser den Schadensersatzanspruch selbst geltend machen.  Sozialrechtliche Anforderungen an das Abrechnungssystem zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen sowie sozialrechtliche Anforderungen an die Datenübermittlung, Prüfung von Rechnungen und Zahlungspflichten der Krankenkassen rechtfertigen keine Abweichung von den zivilrechtlichen Grundsätzen der Darlegungs- und Beweislast nach dem Forderungsübergang gem. § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X. Ein „Grouper“-Ausdruck, wie sie Krankenhäuser den Krankenkassen überlassen, ist kein wesentliches bzw. starkes Indiz für die Erbringung und/oder Erforderlichkeit der abgerechneten Leistung des Krankenhauses.

Da die Krankenkasse nicht Geschädigte ist, ist die Rechtsprechung zum sogen. „Werkstattrisiko“ bei Beschädigung einer Sache für Reparatur- und Sachverständigenkosten für Ansprüche der gesetzlichen Krankenkassen auf Ersatz der Kosten der Heilung nicht übertragbar.

BGH, Urteil vom 09.07.2024 - VI ZR 252/23 -